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25. März 2019

Lernen & Wissen | Entstauungstherapie in Orthopädie und Chirurgie

Lernen & Wissen | Entstauungstherapie in Orthopädie und Chirurgie
Eva-Maria Streicher

2017 wurde die Leitlinie zur Therapie und Diagnostik der Lymphödeme veröffentlicht. Eva-Maria Streicher war in der Arbeitsgruppe Konservative Therapie mit vertreten. Im Rahmen einer Literatrurecherche wurde der Frage nachgegangen, welche Maßnahme derzeit die effektivste Therapie ist. Für die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie konnte die höchste Effektivität nach­gewiesen werden, nicht aber die Manuelle Lymphdrainage als Monotherapie bestätigt werden.  Die klassischen Säulen der KPE wurden um die Säule des Selbstmanagments erweitert.

Das Lymphödem ist ein behandlungsbedürftiges chronisches Krankheitsbild, das Menschen jeden Lebensalters betreffen kan. Im Kindesalter überwiegen primäre Formen des Lymphödems, mit höherem Alter sekundäre Formen. Einer adäquate Therapie, welche konservative und chirurgische Maßnahmen umfasst, kann einer Progression vorgebeugen, heißt es in der Leitlinie. Wenn die Therapie im fortgeschrittenen Stadium beginnt, zielt sie darauf ab, das Lymphödem in einen ödemfreien Zustand oder zumindest in ein niedrigeres Lymphödem-Stadium zurückzuführen.

Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE)

Die Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist die Standardtherapie für Lymphödeme und besteht aus fünf Säulen:

  • Hautpflege und Hautsanierung (falls erforderlich)
  • Manuelle Lymphdrainage (bei Bedarf ergänzt mit additiven manuellen Techniken)
  • Kompressionstherapie mit speziellen mehrlagigen, komprimierenden Wechselverbänden und/oder lymphologischer Kompressionsstrumpfversorgung
  • Entstauungsfördernde Sport-/Bewegungstherapie
  • Aufklärung und Schulung zur individuellen Selbsttherapie

Die „klassischen Säulen“ der KPE wurden um die Säule des Selbstmanagments erweitert: Die Schulung und Aufklärung des Patienten können folgende Gebiete umfassen:

  • Grundlagen und Funktion des Lymphgefäßsystems
  • Eigenbehandlung/Nachbehandlung mit MLD
  • Aufklärung über Hautpflege und Hautschutzmaßnahmen
  • Selbstbandage zur Verbesserung der Gewebebefunde (in Phase I z.B am Wochenende, in Phase II auch über Nacht)
  • Aufklärung über geeignete Bewegung, Sportarten, Risiken

In der Behandlung von Kindern mit primären Lymphödemen ist für das Selbstmanagement die Mitarbeit der Eltern unverzichtbar. Die Kombination der KPE mit Selbstmanagement und Aufklärung soll Langzeit-Therapieerfolge sichern.

Ziel der Therapie

Die KPE verfolgt das Ziel, einen ödemfreien Zustand herzustellen oder die Erkrankung in ein niedrigeres Lymphödemstadium zurückzuführen. In der Leitlinie heiß es konkret dazu, dass dadurch eine nachhaltige Befundstabilität, eine Verbesserung der Lebensqualität und Teilhabe an gesellschaftlichen und beruflichen Lebensbereichen ermöglicht werden und Komplikationen vorgebeugt werden soll.

Die KPE als 2-Phasen-Therapie

Die KPE ist eine 2-Phasen-Therapie: Phase I zielt darauf ab, die vermehrte interstiziellen Flüssigkeit zu mobilisieren und somit die Gewebshomöostase zu normalisieren. In diese Intesivphase fallen:

  • tägliche Behandlung mit manueller Lymphdrainage
  • Hautpflege
  • maßgeschneiderte Kurzzugkompressionsbandage
  • Bewegung in der Kompression
  • Additive Therapie für ca. 5 bis 30 Tage

In Phase II soll der Therapieerfolg erhalten und verbessert werden.
In diese konservierende Phase fallen:

  • MLD nach Bedarf (evtl. nach Test)
  • Lymphologische Kompressionsbestrumpfung
  • Bewegungstherapie weiterführende Maßnahmen

Abhängig vom Alter des Patienten, von Indikationen und Kontraindikationen, vom Stadium des Lymphödems, in dem die Behandlung eingeleitet wird, sowie von Komorbiditäten und individuellen Lebensumständen des Patienten werden die einzelnen Therapiemaßnahmen gewählt. Auch Frequenz und Intensität der KPE in Phase I und Phase II sollen vom klinischen Befund und vom Stadium des Lymphödems bestimmt sein und an klinische Veränderungen angepasst werden. In Phase I werden alle Komponenten der KPE möglichst 1-2 mal täglich angewandt. In Phase II sind die Komponenten der KPE befundadaptiert anzuwenden.

Wirkmechanismus der KPE

Den Wirkmechanismus der KPE beschreibt die Leitlinie wie folgt:

  • Mobilisierung und Reduktion pathologisch vermehrter interstitieller Flüssigkeit einschließlich Abtransport lymphpflichtiger Substanzen
  • Verbesserung der gestörten Homöostase im Interstitium, Reduzierung der stauungsbedingten inflammatorischen Vorgänge
  • Reduktion des alterierten Bindegewebes


Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen der KPE sind dekompensierte Herzinsuffizenz, akute tiefe Beinvenenthrombose, erosive Dermatosen, akutes schweres Erysipel, pAVK Stadium III/IV
Relative Kontraindikationen der KPE sind malignes Lymphödem, Hautinfektionen, Hauterkrankungen (blasenbildende Dermatosen) pAVK Stadium I/II. Ggf. sollte eine stationäre Einleitung der Therapie erfolgen.

Einsatz der KPE bei postoperativen Ödemen

Postoperative Ödeme erfordern eine modifizierte Anwendung der KPE. Laut Leitlinie soll Manuelle Lymphdrainage als Bestandteil der KPE als Zusatzbehandlung regelmäßig bei postoperativen, posttraumatischen Ödemen eingesetzt werden. Dabei sind die anatomischen Gegebenheiten zu berücksichtigen. Ziel ist es, die Lymph­angiomotorik anzuregen und dadurch die Schwellung zu reduzieren und den Heilungsverlauf zu beschleunigen. Zudem soll das häufige Auftreten postoperativer Komplikationen (z.?B. Lympho­zelen, Serome, Keloidnarben) verringert werden. Ferner wird durch die Schmerzlinderung der Heilungsprozess weiter unterstützt. Nach der MLD wird ein modifizierter Kompressionsverband angelegt, um die Reödematisierung zu vermeiden.

Evidenz der Manuellen Lymphdrainage

2 Einzelstudien untersuchten die Wirkung der MLD in der frühen postoperativen Phase (Ebert 2013, Bertelli 2013). Neben der entstauuenden Wirkung konnte Ebert auch eine verbesserte Funktion (ROM) nachweisen. Leider gibt es jedoch bislang keine Forschungsarbeiten dazu, wie diese funktionellen Effekte zu begründen sind. Wahrscheinlich ist der Einsatz der MLD in der Proliferationsphase sehr effektiv, da zu diesem Zeitpunkt die Fibroblastentätigkeit wohl am besten beeinflusst werden kann.

Die Arbeitsgruppe Prävention der Leitliniengruppe ging u.a. der Frage nach, ob Manuelle Lymphdrainage zur Primärprävention sekundärer Lymphödeme eingesetzt werden kann. Sie kam zum Ergebnis, im Sinne der Primärprävention sekundärer Lymphödeme könne bei Patienten mit hohem Lymphödem-Risiko (im Latenzstadium) die Manuelle Lymphdrainagetherapie möglichst in den ersten Tagen nach einer Lymphdrainagesystem-beeinflussenden Intervention (z.B. Lymphonodektomie) angewendet werden.

Zum Einsatz der MLD zur Prävention des sekundären Lymphödems nach Brustkrebstherapie existieren zwei prospektiv-randomisierte Studien. Torres Lacomba (2010) stellte eine Gruppe Patienten nach Brustkrebs-OP mit MLD in den ersten 3 Wochen postoperativ plus Aufklärungs-/Infomaterial einer Gruppe gegenüber, die postoperativ nur Aufklärungs-/Infomaterial erhalten hatte. Im Ergebnis zeigte sich ein signifikanter Vorteil bzgl. der Prävention sekundärer Lymphödeme für die MLD-Gruppe. Devoogdt (2011) kam zu einem anderen Ergebnis: Er stellte eine Gruppe nach Brustkrebs-OP mit MLD ab der 5. Woche für 6 Monate postoperativ einer Gruppe gegenüber, die allgemeine Physiotherapie bekam. Beide Gruppen erhielten Aufklärungs-/Infomaterial. Im Ergebnis bestätigte sich hier kein zusätzlicher Nutzen zur Lymphödemprävention.

Die Leitline fasst es wie folgt zusammen: „Insgesamt geben die vorliegenden Studien Hinweise darauf, dass ein möglicher primärpräventiver Effekt der Manuellen Lymphdrainage vor allem dann besteht, wenn mit ihr in der frühen postoperativen Phase begonnen wird. Über die optimale Dauer der primärpräventiven Manuellen Lymphdrainage besteht jedoch Unklarheit.“ Insgesamt geben die vorliegenden Studien laut Leitlinie Hinweise darauf, dass gezielte physiotherapeutische Übungen verbunden mit einer frühen Information über das Lymphödemrisiko und entsprechende Verhaltensempfehlungen das Lymphödemrisiko reduzieren können.

Literatur

S2k Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme,
AWMF Reg.-Nr. 058-001, Mai 2017;
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/058-001.html

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